個人ですか？法人ですか？

個人
法人

【個人とお答えした方】生協の組合員ですか？

はい
いいえ

【組合員とお答えした方】加入生協名

【組合員とお答えした方】組合員番号

【法人とお答えした方】法人名（全角文字）

お名前（全角文字）必須

フリガナ（全角カタカナ）必須

郵便番号（半角数字）必須

住所（全角文字）必須

【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村　

丁目番地　

電話番号（半角数字）必須

携帯電話番号（半角数字）

メールアドレス（半角英数字）必須

メールアドレス（確認）

返答方法必須

メール
電話
返答不要

お問い合わせ内容必須

広報・取材
新規お取引
物品販売
その他

全角400文字以内で記入してください（以下記入欄）

回答を希望する必須

希望する
希望しない

※お問い合わせ内容は月～金曜の午前9時～午後5時（年末年始を除く）に確認しております。
※お問い合わせ内容によっては回答にお時間をいただく場合や、お答えいたしかねる場合がございます。あらかじめご了承ください。
※お急ぎの場合は、お電話にて問い合わせください。